原發性痛經

簡介 痛經或月經痛是女性在生育年齡中遇到的常見問題。 嚴重時，它會干擾日常活動的表現，往往導致學校缺勤，工作和其他責任。 原發性和繼發性DYSMENORRHEA的定義 - 出於臨床目的，痛經分為兩大類：原發性和繼發性 ●原發性痛經是指在沒有明顯疾病可能導致這些症狀的情況下，月經期間出現反復發作，痙攣性下腹痛。通常在少女初經後的半年到一年內即會發生。 ●繼發性痛經具有相同的臨床特徵，但發生在可以解釋其症狀的疾病的女性中，例如子宮內膜異位症、子宮腺肌症、子宮肌瘤，或骨盆腔發炎。

盛行率 在調查中，全世界50％至90％的育齡婦女描述經歷痛苦的月經期。 這些女性中的大多數都是年輕並且患有原發性痛經。 原發性痛經的患病率隨著年齡的增長而降低。 危險因素 大多數原發性痛經婦女沒有任何風險因素。 在評估痛經風險因素的系統評價中，多種人口統計學，環境，婦科和心理因素似乎與該疾病相關，包括年齡<30歲，體重指數<20 kg / m2，吸煙，12歲以前的初潮 ，較長的月經週期/出血持續時間，月經不規則或經血多，以及性侵犯史。 初次分娩時的年齡越小，胎次越高，風險就越低。 原發性痛經似乎存在家族性傾向。 病理機轉 在月經初期從子宮內膜脫落中釋放的前列腺素在誘導收縮中起主要作用。這些收縮是無節律的或不協調的，發生在高頻率（每10分鐘超過4或5次），通常從基調升高（超過10 mmHg）開始，並導致高宮內壓（通常超過150至180 mmHg） ，有時超過400 mmHg）。當子宮壓力超過動脈壓時，子宮缺血發展，厭氧代謝物積聚，刺激C型疼痛神經元導致痛經。拉伸受體的激活也可能在疼痛的感知中起作用。 多個證據支持這一假設： ●前列腺素E2和前列腺素F2α的子宮內膜濃度在原發性痛經中升高，並與疼痛的嚴重程度相關。 ●外源性前列腺素給藥可以恢復與原發性痛經相關的症狀（子宮收縮，噁心，嘔吐，腹瀉，頭痛，腰酸）。 ●杜普勒研究表明，與沒有痛經的女性相比，原發性痛經女性在月經期間子宮動脈杜普勒指數升高（即子宮動脈血流阻力較高）。 ●使用非固醇類消炎止痛藥（NSAIDs）治療的原發性痛經女性隨著時間的推移症狀改善，同時宮內壓/收縮力和月經前列腺素水平降低。

臨床表徵 表現 -疼痛在月經出​​血前一天到兩天或隨著月經出血開始出現，然後在12至72小時內逐漸減輕。它是反復發生的，發生在大多數的月經週期中。疼痛通常是痙攣和間歇性疼痛，但可能是持續的鈍痛。它通常局限於下腹部和恥骨上區域。雖然中線的疼痛通常最強，但有些女性也有嚴重的背部或大腿疼痛。如果是非線性疼痛，尤其是單側疼痛，表示有可能存在子宮異常或其他診斷。 伴隨者疼痛的症狀有噁心，腹瀉，疲勞，頭痛和一般的不適感。

自然的過程 原發性痛經通常在青少年時期開始，往往隨著年齡的增長而改善，並且經常在分娩後得到改善。 診斷 臨床上發生於復發，痙攣，下腹中線，盆腔疼痛的女性，這些女性在月經出血之前或月經出血時開始，然後在12至72小時內逐漸減少並且沒有其他疾病的證據可以解釋疼痛。 診斷評估的目標是： ²   排除可能導致患者症狀的其他疾病（如盆腔炎）的存在，並將診斷改為繼發性痛經。 ²   評估疾病嚴重程度：痛經如何影響患者的日常活動，如上學，工作或鍛煉。根據疼痛的嚴重程度和日常活動的限制對痛經進行分級可能有助於指導治療決策。

排除繼發性痛經 包括詳細的病史和體格檢查，以尋找暗示盆腔病變的體徵和症狀，如盆腔炎，子宮內膜異位症，子宮腺肌病或肌瘤。如果強烈懷疑骨盆疾病和/或對NSAID /荷爾蒙受體初始治療的臨床反應不充分，則應進行實驗室檢查，影像學檢查和腹腔鏡檢查排除這些疾病。

鑑別診斷

痙攣性骨盆疼痛和子宮出血的組合也是流產和異位妊娠的特徵。 對於新發疼痛和近期月經不調的女性，應懷疑這些疾病，並且很容易通過陰性妊娠試驗排除。

藥物治療 ²   治療的目標是充分緩解疼痛。具有典型原發性痛經臨床病史的女性可憑經驗進行治療。非類固醇抗炎藥(NSAID)和避孕藥是治療的主要方法。 ²   從布洛芬(ibuprofen)開始（每6小時口服400至800mg）。如果這不能使疼痛緩解，我們改用芬太尼(fenamate)，例如甲芬那酸(mefenamic acid)（500毫克起始劑量，每6小時250毫克，持續3天）。 ²   對於選擇激素避孕治療痛經的女性，雌激素 - 孕激素和孕激素治療方法均有效。 ²   如果在三個月後用上述方式之一治療失敗（即NSAIDS或激素避孕），則嘗試用另一種方式治療。 ²   對下腹部熱敷可有效減少痛經。 ²   對三個週期的NSAID和賀爾蒙避孕沒有反應的痛經婦女可能患有婦科疾病，如子宮內膜異位症，引起疼痛。我們對這些患者進行診斷性腹腔鏡檢查，並根據腹腔鏡檢查的結果做出後續治療決策。或者，可以對子宮內膜異位症進行臨床診斷，並為這些女性提供促性腺激素釋放激素（GnRH）作用劑類似物，連續雌激素 - 孕激素避孕藥，LNG-IUS(levonorgestrel intrauterine system)或DMPA。  資料來源： 1. Up to Date, Primary dysmenorrhea in adult women: Clinical features and diagnosis 2. Up to Date, Primary dysmenorrhea in adolescents

中醫治療

中醫學認爲原發性痛經病機 爲“不通則痛”或“不榮則痛”，以實證居多，虛證較少，在治療上有獨特優勢，在改善疼痛程度、疼痛時間及緩解症狀等方面療效顯著，且副作用小，臨床應用安全。並且中藥可與針灸、穴位貼敷等療法相結合，療效進一步提高。茲將中醫藥治療原發性痛經綜述如下：

1.      中醫內治

1.1       辨證治療

分型	治法	方藥
氣滯血瘀型	理氣活血化瘀	定痛湯。藥物組成:當歸15 g，熟地黃20 g，延胡索 12 g，香附9 g，白芍藥 15 g，川芎 12 g， 川楝子 9 g，烏藥 6 g，沒藥 6 g，乳香 6 g。于經前 5 d 開始服用，連用 3 個 月經周期。 或方選膈下逐瘀湯。 或舒肝理氣，活血祛瘀， 方用桃紅四物湯加味。
寒凝血瘀型	溫經散寒，活血化瘀	少腹逐瘀湯加减。
寒濕凝滯型	溫經散寒，除濕化瘀溫經散寒，祛濕止痛	少腹逐瘀湯加蒼朮、茯苓。 吳茱萸湯加味。
陽虛血瘀型	溫經暖宮化瘀	溫經湯加附子、艾葉、小茴香。
濕熱血瘀型	清熱除濕化瘀	清熱調血湯加减。
氣虛血瘀型	補氣養血活絡	聖愈湯加白芍藥、香附、延胡索。
寒熱錯雜、陰陽失調型	陰陽並調，通凝化瘀	烏梅丸合失笑散加减。
氣血虛弱型	益氣養血，溫經散寒	溫經湯加味。
肝腎虧損型	滋補肝腎	調肝湯加味。
血熱瘀滯型	清熱凉血，化瘀止痛	芩連四物湯加味。

1．  2 調周治療 原發性痛經患者進行中醫周期療法。

分期	治法	方藥
經後期	滋腎養血	四物地黃湯加味，藥物組成: 當歸 15 g，熟地黃 24 g，白芍藥 15 g，茯苓 15 g，山茱萸 12 g，澤瀉9 g，川芎15 g，寄生 15 g，牛 膝15 g，川續斷15 g，山藥 12 g 等。
經前期	疏肝健脾，溫腎活血	四物逍遙湯和二仙湯加减，藥物組成: 白 芍藥15 g，當歸15 g，熟地黃15 g，茯苓 15 g，白術15 g，益母草15 g，仙茅15 g， 淫羊藿10 g，川芎15 g，柴胡15 g，赤芍 藥15 g，川牛膝 15 g，紅花 15 g，香附 10 g，甘草 10 g 等。
行經期	溫經活血，通絡止痛	少腹逐瘀湯加减，藥物組成:小茴香15 g，肉桂6 g，延 胡索15 g，赤芍藥15 g，炮薑 10 g，五靈脂15 g，川芎 15 g，沒藥 10 g，當歸 15 g，蒲黃 10 g 等。

資料來源：中醫藥治療原發性痛經研究概况，李賽君、 高月平，河北中醫2014 年4 月第36 卷第4 期 Hebei J TCM，April 2014，Vol 36，No． 4