多囊性卵巢症候群
背景
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多囊卵巢綜合徵包括排卵功能障礙，雄激素過多症和多囊卵巢的臨床表現。
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多囊卵巢綜合徵通常與併發症有關，包括肥胖，高胰島素血症和不孕症。
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多囊卵巢綜合徵的病因尚不清楚，遺傳或環境原因缺乏證據，但人們認為外周胰島素抵抗可能導致高胰島素血症和刺激過多的卵巢雄激素生成。
病因
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雖然PCOS被認為是從遺傳，胎兒，代謝和環境因素的相互作用中產生的，但病因尚不清楚
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PCOS與卵巢類固醇生成異常有關促性腺激素刺激是卵巢類固醇生成所必需的
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患有PCOS的女性促性腺激素釋放激素（GnRH）脈衝發生器（下丘腦）可抵抗黃體酮的負反饋，孕激素是GnRH脈衝頻率的主要調節因子高GnRH脈衝頻率增加促黃體激素（LH）和減少卵泡刺激素（FSH）促進雄激素生成並干擾正常的卵泡發育類固醇生成異常可能在PCOS的病理生理學中起作用
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PCOS女性患者對促性腺激素刺激的卵巢類固醇激素反應過度增加
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據報導，培養的卵巢卵泡膜細胞分泌過量的雄激素和雄激素前體相對芳香酶缺乏導致雄激素向雌激素的轉化有限
病理
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卵巢
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見雙側卵巢均勻性增大，為正常婦女的2~5倍，灰白色，包膜增厚且堅韌。
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白膜下見多個(12個以上，每個直徑2-9mm，或卵巢體積>10mL)不成熟階段的卵泡呈囊性擴張及閉鎖卵泡，無成熟卵泡生成及排卵跡象。
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子宮內膜
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由於患者長期無排卵，子宮內膜長期受雌激素的刺激，可導致不同程度的增殖性改變，出現單純性增生或複雜性增生、甚至非典型增生。
評估
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多囊卵巢綜合徵（PCOS）是一種異質性疾病，其特徵是臨床和/或生化雄激素過多症，排卵功能障礙和多囊卵巢形態的組合。
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月經稀發（一年內少於9個月經期）或閉經（連續3個月或更長時間沒有月經期），但也可能發生其他類型的月經紊亂。
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testosterone：女性：0.06 ~ 0.82 ng/mL
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其他一些血液檢查是暗示但不是診斷性的。 當以國際單位測量時，LH（促黃體激素）與FSH（卵泡刺激素）的比例在PCOS女性中升高。 在月經週期的第3天測試，指定異常高LH / FSH比率的常見臨界值為2：1 或3：1。模式不是很敏感; 在一項研究中，不到50％的PCOS女性患者的比例為2：1或更高。性激素結合球蛋白水平通常較低，尤其是肥胖或超重女性。
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抗密勒氏管激素（AMH）在PCOS中增加，並可能成為其診斷標準的一部分。
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多囊性卵巢Polycystic ovarian
morphology (PCOM)和「多囊性卵巢症候群」(PCOS)，兩者AMH通常都比較高（超過5.0以上)；而前者指超音波檢查卵巢表面佈滿許多顆小卵泡稱之，後者除了包括前者超音波所見，再加上多毛、肥胖、月事不順、雄性素高，不孕
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正常婦女的AMH大約在3.0左右，PCOM則平均7.4左右，而PCOS最高平均為11左右。
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PCOM和PCOS患者的FSH比一般人低，而PCOS的LH又比PCOM高。如果以AMH超過6.7，且LH大於6.0等兩大條件來定義，可以診斷出PCOS達82.6%的準確度。
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懷疑成人女性多囊卵巢綜合徵的診斷至少有兩個以下臨床發現：雄激素過多，排卵功能障礙和/或多囊卵巢。
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在青春期少女如果兩者都診斷建議：
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高雄激素血症的臨床和/或生化證據
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持續性月經稀發（排除其他病症後）
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無排卵症狀和多囊卵巢形態不足以診斷，因為這在生殖成熟期間可能是正常的。
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進行實驗室檢測以排除雄激素過多症的其他原因。
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篩查多囊卵巢綜合徵的青少年和成年女性葡萄糖耐量降低和2型糖尿病。
適應症
具有以下一個或多個特徵的少女：
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異常程度的多毛症或多毛症，例如炎症性尋常痤瘡，對局部治療反應不佳
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月經異常（持續性閉經或月經稀發，或子宮過度出血）
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肥胖(半數以上的患者體重指數 BMI>25kg/cm 2)或局灶性多毛症伴有月經異常
代謝異常
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胰島素阻抗及血糖代謝異常(impaired glucose
metabolism)
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41.6%之PCOS女性患有胰島素阻抗。
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診斷胰島素阻抗之方法 (1)體內平衡模型(homeostatic model assessment of insulin resistance)，簡稱HOMAIR。其計算方法為空腹血糖(mmol/l)X空腹胰島素(Miu/mL)除於22.5。在亞洲人HOMAIR≧3.8則可能患有胰島素阻抗。(2) 空腹血糖值與空腹胰島素值之比值(fasting glucose-to-insulin ratio)，簡稱G0/I0，G0/I0值≦4.5則可能有胰島素阻抗。
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PCOS女性之血糖代謝異常之結果為患有第2型糖尿病
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瘦的PCOS女性有第二型糖尿病家族史也該做代謝症候群篩檢
鑑別診斷
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高雄激素血症的其他原因
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非經典先天性腎上腺皮質增生
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雄激素分泌腫瘤
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庫欣綜合徵
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肢端肥大症
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外源性雄激素
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無排卵的其他原因（閉經）
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懷孕
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體重迅速變化
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卵巢早衰
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甲狀腺功能減退症
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甲狀腺功能亢進症
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飲食失調，如神經性厭食症
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胰島素代謝的遺傳缺陷
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原發性下丘腦性閉經
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高泌乳素血症（垂體腺瘤）(女性正常1-25ng/mL)
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孕激素藥物
治療
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建議將生活方式改變作為長期結果改善的一線治療（改善妊娠率，減少多毛症和改善血糖水平），並應在藥物治療之前和/或伴隨（強烈推薦）。
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建議將激素避孕藥作為月經異常和多囊卵巢綜合徵相關的多毛症/痤瘡的一線治療（強烈推薦）。
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Clomiphene
citrate或類似的雌激素調節劑，如letrozole，推薦用於多囊卵巢綜合徵和無需懷孕的無排卵婦女的排卵誘導的一線治療（強烈推薦）。
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metformin被建議作為多囊卵巢綜合徵（PCOS）和月經不調的女性的二線治療，不能服用或不服用激素避孕藥（弱推薦）。
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建議將激素避孕藥作為PCOS女性多毛症的一線治療（強烈推薦）;其他選擇包括改變生活方式，spironolactone和脫毛策略，包括雷射脫毛。
雄性素過多
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雄激素過多最明顯的表徵就是多毛症
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根據2008內分泌臨床指引的建議 ，治療雄性素過多導致的多毛症，雌激素 與黃體素合併之避孕藥是最常使用的第一 線藥物，通常一開始使用是以ethinyl estradiol合併黃體刺激素；若使用6個月 後沒有顯著改善，可以增加抗雄激素藥物
（spironol ac tone，雄性素接受體阻斷 劑），或使用其他抗雄激素藥物，例如 finasteride或是cyproterone
acetate。
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如果使用避孕藥有禁忌症，可單獨使用spironolactone，但必須做好避孕措 施，因為spironolactone會導致男嬰的性器官不發展，並且要注意子宮內膜有無異 常增生的情形。
子宮內膜增生
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因為PCOS女性的慢性無排卵的情形，造成子宮內膜增生、功能失調性子宮出血和子宮內膜癌的機率較高，所以如果PCOS女性有寡經或是無月經症的狀況
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週期性給予黃體素。
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以medroxyprogesterone acetate 每天
10毫克，一個療程是7到10天，每1 到2個月一次療程。
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對口服避孕藥無禁忌症者，也可替代以口服避孕藥治療。
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口服避孕藥同時也有避孕、治療多毛症和減少粉刺的作用。
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若女性沒有月經的時間大於6週，因為子宮內膜是處於較厚的狀態 ，前1 0天先每天給予5至1
0毫克 medroxyprogesterone acetate再停藥 ，誘發一個退縮性出血（withdrawal
bleeding），使子宮內膜變薄，再開始上述療法。
排卵異常
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對於肥胖的女性而言，減重可以使血清睪固酮下降、重建排卵功能與增加懷孕機率，所以在開始其他藥物治療時，會建議肥胖婦女 先行減重。
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clomiphene citrate是最常被使用來治療不孕症的藥物，它是一 種選擇性雌激素受體調節物（select ive estrogen
receptor modulator），主要作用 在下視丘、腦垂體、卵巢及子宮，促使女 性排卵；使用clomiphene citrate可以使約
80%的PCOS女性排卵，且50%的女性可以因此懷孕。
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Thiazolidinedione： 常見的糖尿病藥物，在clomiphene無效的病患，合併使用Thiazolidinedione的 排卵率會較單獨使用來得高。
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Metformin： 常見的糖尿病藥物，主要作用是增加胰島素作用以及降低血中胰島素濃度；單獨使用或是合併clomiphene有些微促進排卵 的效果，但clomiphene的效果還是較好。
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Gonadotropin therapy： 給予外源性的促性腺激素也可以促使排卵，適應症如下：（1）促性腺激素 正常之無排卵女性，給予clomiphene治 療 、 或 是 胰 島 素 致 敏 藥 物 （ 如
metformin）後仍未排卵或懷孕者。（2） 促性腺激素低下之無排卵女性且有腦垂體 功能低下，或是下視丘功能低下之無月經 女性的第二線藥物治療。
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Pulsatile GnRH： 雖然PCOS的女性較少有促性腺激素釋放素（GnRH）缺乏的情形，脈衝式給予促性腺激素釋放素對於誘發排卵仍是有 效的，尤其是較瘦的PCOS女性。 因為外源性的促性腺激素療法與脈衝式促性腺激素釋放素療法較為複雜且昂貴，所以須轉介專門的婦產科且不孕次專科醫師評估與執行。
肥胖及胰島素阻抗
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PCOS肥胖女性的減重方式與一般女性相同，最重要的是要先從生活方式調整 開始，包括運動及飲食，若還是無法達到減重目標，再考慮藥物輔助；PCOS的肥 胖女性減重後，可以改善胰島素阻抗的狀
況，並重建正常的排卵循環。Biguanides (metformin) , thiazolidinediones
(pioglitazone)都可以降低血中的胰島素濃度，也可以使卵巢的雄 性素分泌減少、增進腦下垂體-卵巢週期性的功能，進而減少多餘的毛髮增生、月經規律進而 增加懷孕機率。但是 thiazolidinediones類的藥物因為有可能會 使體重增加、並且可能增加心血管疾病的風險，所以不建議使用在沒有糖尿病的PCOS女性。
資料來源：整理自up to date PCOS.
吳婉華，多囊性卵巢症候群之診斷與治療，家庭醫學與基層醫療第二十七卷第4期。
中醫治療-單味藥
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人參：FSH、LH釋放增加
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甘草：抑制小鼠生殖腺產生睪固酮
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補骨脂：雌激素樣作用
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淫羊藿：提高垂體對LRH、LH的反應性
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菟絲子：增強下丘腦-垂體-卵巢促黃體功能
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肉蓯蓉：增強下丘腦-垂體-卵巢促黃體功能
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枸杞子：增強下丘腦-垂體-卵巢促黃體功能，減輕雌激素不足引起的子宮萎縮
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丹參：雌激素活性
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川牛膝：雌激素樣作用
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小茴香：雌激素樣活性
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五味子：促進卵巢排卵作用
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葛根：升高FSH、LH、E2、降低PRL。預防因雌激素減少的骨質酥鬆症。
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蒲黃：破瘀血通經絡
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五靈脂：破瘀血降濁陰
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桃仁：破瘀潤燥
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赤芍：破瘀瀉火
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琥珀：散瘀血以通滲道也，使瘀化氣調，則衝脈清和
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菟絲子：青春期月經失調
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山楂：入脾胃，消積滯，散宿血，能治水痢及產婦腹中塊痛也
中醫治療-藥對
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蘇木 充蔚子：血瘀行甚少者
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失笑散 桃仁 澤瀉 川牛膝：化瘀通經
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紅藤 敗醬草：癌性包塊
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艾葉 吳茱：寒瘀
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炒山梔 丹皮 柴胡 鉤藤：肝火
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蒼朮 苡仁：濕濁
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當歸 赤芍 劉寄奴 蘇木：血瘀月經不調，經痛，閉經
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當歸 白朮：益氣養血
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石楠葉 二仙 菟絲子：溫腎助陽
中醫治療-方劑
治療多囊性卵巢症候群之方劑如下：
方劑
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內容治法
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功效
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補腎疏肝湯
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菟絲子20g，山茱萸10g，青皮6g，熟地15g，白芍15g，
皂角刺15g，杜仲15g，柴胡15g，王不留行15g，龜甲膠15g，補骨脂15g），治療3個月。
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治療腎虛肝郁型PCOS患者。
通過補腎及調養氣血使PCOS患者下丘腦—垂體卵巢軸的功能得到調整恢復，從而達到恢復排卵及促進孕卵著床受孕的目的，其排卵率可達76%。
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健脾利水飲
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白朮10g，蒼朮10g，半夏10g，柴胡10g，香附10g，當歸10g，丹參10g，茯苓皮10g，車前子10g，白芍20g，滑石30g，甘草5g，20 天爲1個療程。
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治療由高雄激素引起的月經失調
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益坤丸
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法半夏10g，石菖蒲10g，神曲10g，陳皮10g，澤蘭10g，蒲黃10g，香附10g，茯苓12g，菟絲子12g，枸杞子12g，淫羊藿12g，益母草12g，鶏血藤15g等）。30天 爲1 個療程，治療2~3 個療程。
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燥濕化痰，健脾益腎，理氣活血
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中藥周期療法
中藥周期療法是模仿月經周期不同時期生理特點，結合中醫學的相關理論知識，周期性重複使用中藥，以恢復腎—沖任—胞宮的生理功能。
時間
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治則
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方劑
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月經出血第5 天( 月經不規律或閉經患者就診當天開始行中藥人工周期治療)至第14天
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健脾益腎、活血化痰
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促卵泡湯（黃耆30g，黨參30g，淫羊藿10g，巴戟天10g，當歸10g，蒼朮10g，皂角刺10g，浙貝母10g，黃精15g，何首烏15g，丹參15g，赤芍藥15g，紅藤15g 等）
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第15~30天
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健脾益腎、疏肝理氣
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黃體湯（白朮10g，續斷10g，仙茅10g，柴胡10g，香附10g，山藥15g，杜仲15g，女貞子15g，菟絲子15g，枸杞子15g，黃精15g，何首烏15g，枳殼6g）等，連續用藥3個月爲1個療程。
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中藥人工周期療法治療多囊卵巢綜合徵, 具有以下作用：（1）調節卵巢的功能,主要爲調整LH
/FSH和E2 水平，所有恢復自發月經的患者均有排卵(BBT雙相)
；（2）可降低Testosterone 水平；（3）可使肥胖患者體重降低，尤其是有降BMI的作用。
可搭配針灸治療
針刺中極穴、雙側子宮穴。治療期3個月爲1個療程
月經第5天開始進行針刺治療（取腎俞、肝俞、脾俞、三陰交穴、關元穴、中極穴、子宮穴），每日1 次，連續15
天，連續治療3個月經周期爲1個療程。
資料整理自：郭媛，多囊卵巢綜合征的中醫研究近况，JOURNAL OF LIAONING
UNIVERSITY OF TCM Vol. 11 No. 9 Sep .，2009
