張馨慧醫師滿室馨香的中醫婦科教室

2018年10月25日星期四

子宮內膜異位症

子宮內膜異位症

定義

子宮內膜異位症是由子宮內膜組織（腺體或基質）的存在引起的，子宮內膜組織（腺體或基質）植入子宮外，可導致骨盆疼痛或不孕等相關症狀。可能是由於雌激素刺激子宮內膜異位病變的炎症反應。

盛行率

佔育齡婦女（15-49歲）中的5％-10％

引發的嚴重經痛，可說是女性每個月一次的夢靨。

評估

骨盆疼痛是與子宮內膜異位症相關的最常見症狀，通常是慢性的。

在黃體晚期和月經開始時疼痛最強烈。

懷疑子宮內膜異位症的診斷

1. 嚴重的痛經對非類固醇抗炎藥無反應。

2. 子宮骶韌帶和直腸陰道筋膜觸診時有盆腔壓痛和結節性。

3. 超音波檢查發現卵巢子宮內膜異位瘤(巧克力囊腫)。

確診子宮內膜異位症

1. 腹腔鏡可視子宮內膜異位病灶。

2. 組織學確認。

好發的部位與百分比

Site	Percentage of patients
Ovaries	55
Anterior cul-de-sac	35
Posterior broad ligaments	35
Posterior cul-de-sac	34
Uterosacral ligaments	28

分期

美國生殖醫學會分期r-ASRM stage of endometriosis

深部浸潤性子宮內膜異位症(Deep infiltrating Endometriosis, DIE)

1. 定義為位於腹膜深5mm以上實質的子宮內膜異位症。

一般見於retrovaginal septum ( referred to as the rectocervical septum)、直腸、乙狀結腸、膀胱、輸尿管、子宮韌帶，和陰道。
可用MRI、Laparoscopy診斷。

病因的學說

1921 Sampson的逆行月經理論。
生殖道阻塞女性子宮內膜異位症的發生率增加。
異位內膜組織，免疫力改變，細胞增殖和凋亡失衡，內分泌信號異常和遺傳因素。
其他潛在來源包括幹細胞和淋巴或血管播散，胚胎遺跡以及體腔組織化生。

西醫治療

1. 在盆腔疼痛治療之前，沒有必要用手術來確認是否為子宮內膜異位症。

2. 單獨使用連續口服避孕藥或黃體素作為子宮內膜異位症相關疼痛的一線治療。

3. 促性腺激素釋放激素作用劑（GnRHa）或含levonorgestrel-releasing的避孕器是子宮內膜異位相關疼痛的二線治療選擇。

4. 對那些藥物治療無法改善疼痛，診斷不確定，有急性盆腔檢查結果或希望在不久的將來懷孕的女性保留手術治療的選項。

5. 在子宮內膜異位症相關不孕患者中，腹腔鏡治療輕微或輕度子宮內膜異位症可提高妊娠率。

6. 有子宮內膜異位症病史的女性患卵巢癌的風險可能略有增加，但服用口服避孕藥十年可能會降低風險。子宮內膜異位症與卵巢癌風險增加有關

a. 透明細胞卵巢癌（OR 3.05,95％CI 2.43-3.84）

b. 低度漿液性卵巢癌（OR 2.11,95％CI 1.39-3.2）

c. 子宮內膜樣侵入性卵巢癌（OR 2.04,95％CI 1.67-2.48）

d. 子宮內膜異位症與黏液性或高度漿液性侵入性卵巢癌(mucinous or high-grade serous invasive ovarian cancer)的風險之間沒有顯著關聯

資料來源：DynaMed

中醫治療

中藥

台灣健保資料庫中最常用中藥方劑前五名

方名	方劑適應症
桂枝茯苓丸	胞宮血瘀
加味逍遙散	肝氣滯脾虛
當歸芍藥散	肝血虛、肝脾不合
少腹逐瘀湯	氣滯血瘀
溫經湯	虛冷血瘀

最常用單味藥前十名

中藥名	中藥適應症
香附	肝氣鬱結
延胡索	氣滯血瘀
益母草	血瘀
莪朮	氣滯血瘀
丹參	血瘀
蒲黃	血瘀
五靈脂	血瘀
蒲公英	熱毒
菟絲子	腎虛
三棱	氣滯血瘀

資料來源：Identifying Chinese herbal medicine network for endometriosis：implication from a population-based database in Taiwan

子宮內膜異位相關不同位置症狀用藥

資料來源：整理自百家配伍用藥經驗采菁

另有中藥方劑（溫腎消癓湯）：生蒲黃１0ｇ，血竭２ｇ，生黃耆１５ｇ，川斷１０ｇ，炙沒藥１０ｇ，五靈脂１２ｇ，莪朮１０ｇ，菟絲子１５ｇ，赤芍１０ｇ，延胡索１０ｇ。２５０ｍＬ／ｄ，早晚各１次，月經周期第５天開始，治療３個月後劑量酌情减少。聯合米非司酮治療，比單獨使用米非司酮，可使患者CA-125降更低。

溫腎消癓湯出自《醫林改錯》，是在經典方少腹逐瘀湯基礎上改進而成。方中生蒲黃可止血、化瘀、通淋，血竭能够活血定痛、化瘀止血、斂瘡生肌，生黃耆則可補氣固表、托瘡生肌、利水，川斷則能補肝腎、續筋骨、調血脉，炙沒藥能够散瘀定痛、消腫生肌，五靈脂可以活血散瘀、炒炭止血，莪朮能破血行氣、消積止痛，菟絲子可補益肝腎、固精縮尿、安胎止瀉，赤芍則能清熱凉血、散瘀止痛，延胡索則可活血、行氣、止痛，主要配伍共奏補腎益氣、溫腎助陽、破瘀消癓之功效。

現代藥理學研究也證實，溫腎消癓湯中的生黃耆、川斷、菟絲子等多種成分均對子宮內膜異位症異位病灶有促溶、吸收和液化的作用，同時還可有效增强機體免疫力；血竭、五靈脂、生蒲黃等成分則利于改善血液指標，降低局部血液粘度，改善局部血液循環；而沒藥、赤芍等還有止痛和改善內分泌的作用，對治療後患者逐步恢復正常排卵和月經十分有利。

資料整理自：

劉素芳, 米非司酮聯合中藥對子宮內膜異位症的臨床療效及對ＣＡ１２５水平的影響. 河北醫科大學學報, 第３７卷第９期２０１６年９月

針灸

針中脘、下脘、氣海、關元、中極。或三陰交、腎俞、次髎、血海、子宮穴、關元。

治療三個月後，可減輕經痛，及降低CA125。

資料來源：Effects of acupuncture for the treatment of endometriosis-related pain：A systematic review and meta-analysis

2018年10月23日星期二

習慣性流產

習慣性流產(Recurrent Pregnancy Loss, RPL)

定義

1.     兩次以上經超音波或組織病理學紀錄流產。
2.     連續三次的流產(不一定是子宮內懷孕)。
a.     原發性流產：流產發生在從未懷孕的婦人。
b.     繼發性流產：流產發生在曾經有過活產的婦人。

盛行率
1. 大約15%的孕婦會經歷自然流產。
2. 2%的孕婦經歷兩次連續的流產。
3. 只有0.4-1%的孕婦經歷三次連續的流產。

危險因子和病因

1. 前胎流產

a、第一次懷孕，流產的風險是11％至13％。

b、一次流產後，流產的比率略微上升至14％至21％。

c、兩三次流產後，流產率分別為24-29％和31-33％。

d、先前流產妊娠間隔（interpregnancy interval , IPI）的孕齡可能會影響反覆流產的風險。

e、孕齡8.6±2週，妊娠早期喪失後的IPI不會影響隨後懷孕的活產率。

f、孕齡14-19週，IPI> 9至12個月和IPI≤3個月復發性流產率分別增加11％和22％。

2. 子宮因素

a、先天性子宮異常存在於10％至15％的RPL女性中。

i. 子宮縱隔：和RPL相關最常見的子宮異常，有最差的生殖結果。

I. 隔膜的血液供應不足導致受精卵植入不良。

ii. 平滑肌瘤：突出到子宮腔內的黏膜下肌瘤會阻礙正常植入。

iii. 子宮腔粘黏：子宮內膜不足以支持胎兒胎盤的生長。

3. 內分泌因素：

a、控制不良的糖尿病：高HbA1c增加了流產和先天性畸形的頻率。

4. 多囊卵巢綜合徵：流產率可能高達20％至40％。 PCOS女性的性激素異常可能導致排卵過早或延遲，子宮內膜容受性差。

5. 高泌乳素血症

6. 遺傳因素：染色體數目或結構異常

7. 血栓形成因素：螺旋動脈的血栓形成和胎盤母體側的絨毛間隙會損害足夠的胎盤灌流。

8. 其他

a、感染：弓漿蟲，巨細胞病毒，生殖器皰疹。

b、個人習慣：肥胖，吸煙，酗酒和咖啡因。

資料來源：up to date

中醫觀點

1. 連續流產三次或三次以上者，古稱數墮胎、屢孕屢墮或滑胎，現代醫學稱為習慣性流產。防治之法，須於下次未孕之前，加以調攝。並要求從最後一次流產算起，避孕一年。首重補腎以固本。腎藏經，主生殖，胞絡者系於腎，腎氣以載胎。而腎氣之滋長，又賴後天脾胃水谷之精氣以滋養，故須輔以健脾益氣。婦女以血為本，經孕產乳皆以血為用。因此，除補腎健脾之外，仍須佐以養血。腎脾氣血充沛，體質健壯，則胎元旺盛，便可發育成長。方用補腎固衝丸。組成：菟絲子、續斷、阿膠、熟地、鹿角膠、杜仲、杞子、巴戟天、白朮、人參、砂仁、當歸頭、大棗。練蜜為小丸，每日2次，每次6克，3個月為一個療程，可服1-3個療程，月經期停服。

2. 經調治後再次妊娠可繼續服用，若患者感到燥熱，可改用壽胎丸合四君子湯加何首烏。組成：菟絲子炒燉 (4兩) 桑寄生 (2兩) 川續斷 (2兩) 阿膠(2兩) 人參15克甘草5克茯苓10克白朮10克何首烏若無先兆流產症狀可間日一劑，至姙娠3個月後停。

3. 若有先兆流產症狀，腹部下陷，陰道出血，西醫以黃體素治療。中藥則以人參6g 黃耆20g 焦白朮10g 帶皮茯苓10g 醋艾炭10g 炒白芍12g 川斷10g 杜仲炭12g 煅龍牡24g 地榆炭10g 生地炭 12g 肉蓯蓉15g 3劑，止胎漏以治標。胎漏既止，本尚未堅固，腎氣不足，衝任不固，則繫胞無力，胎無所倚，仍易滑胎。故在上方基礎，轉以補腎固胎為主，以治其本。藥如菟絲子、桑寄生、阿膠、破故紙、杜仲、川斷等。

資料來源：

【古今名醫臨証金鑒．婦科卷下．滑胎】

4. 注意【景岳全書】中提到的滑胎，則為產期將近順產的方法，和三月滑胎不同。原文描述：妊娠滑胎之法，惟欲其坐草之期易而且速，而難易之由，則在血之盈虛，不在藥之滑利。蓋血多則潤而産必易，血虧則澀而産必難，故于未産之前，但宜以培養氣血爲主，而預爲之地，如四物湯、滑胎煎、五福飲、小營煎、八珍湯之類，即皆滑胎之要藥。若不知此而過用滑利等物，或産期未近，無火無滯而妄用清火行氣，沉降苦寒等藥，必皆暗殘營氣，走洩真陰，多致血虧氣陷，反爲臨期大害。若果肥盛氣實者，則紫蘇飲、保生無憂散、滑胎枳殼散之類，皆可擇用。

【註釋】坐草：産科學名詞。出自【經效産寶】卷上。爲臨産之別名。因古代産婦臨産
時，或坐于草蓐上分娩，故名。

【方劑組成】
滑胎煎：胎氣臨月，宜常服數劑，以使易生。

當歸（三、五錢）川芎（七分）杜仲（二錢）熟地（三錢）枳殼（七分）山藥（二錢）水二鍾，煎八、九分，食煎溫服。如氣體虛弱者，加人參、白朮，随宜用之；如便實多滯者，加牛膝一、二錢。

五福飲：凡五臟氣血虧損者，此能兼治之，足稱王道之最。

人參（随宜，心）熟地（随宜，腎）當歸（二、三錢，肝）白朮（炒，一錢半，肺）炙甘草（一錢，脾）水二鍾，煎七分，食遠溫服。或加生薑三、五片。凡治氣血俱虛等證，以此爲主。或宜溫者，加薑、附；宜散者，加升麻、柴、葛，左右逢源，無不可也。

小營煎：治血少陰虛，此性味平和之方也。

當歸（二錢）熟地（二、三錢）芍藥（酒炒，二錢）山藥（炒，二錢）枸杞（二錢）炙甘草（一錢）水二鍾，煎七分，食遠溫服。如營虛于上，而爲驚恐怔忡，不眠多汗者，加棗仁、茯神各二錢；如營虛兼寒者，去芍藥，加生薑；如氣滯有痛者，加香附一、二錢，引而行之。

紫蘇飲：治妊娠失調，胎氣不安，上作痛，名曰子懸，或臨産氣結不下等證。

大腹皮川芎白芍藥陳皮蘇葉當歸（各一兩）人參甘草（各半兩）

上每服一兩，薑、蔥、水煎服。一方有香附，無人參。若肝脾氣血虛而有火不安，宜兼逍遙散；若脾氣虛弱而不安，宜用四君、芎、歸。

保生無憂散：臨産服之，補其血，順其氣，或胞胎肥濃，根蒂堅牢者，皆可使之易産。又治小産瘀血腹痛。當歸川芎白芍乳香枳殼南木香血餘上等分，每服二、三錢，水煎，日二服。若胞衣既破，其血已涸，或元氣困憊，急用八珍湯斤許，水數碗，煎熟時飲救之，飲盡再制，亦有得生。

滑胎枳殼散：此方能令胎瘦産易。湖陽公主每産累日不下，南山道人進此方。