習慣性流產

習慣性流產(Recurrent Pregnancy Loss, RPL)

定義

1.     兩次以上經超音波或組織病理學紀錄流產。
2.     連續三次的流產(不一定是子宮內懷孕)。
a.     原發性流產：流產發生在從未懷孕的婦人。
b.     繼發性流產：流產發生在曾經有過活產的婦人。

盛行率
1. 大約15%的孕婦會經歷自然流產。
2.  2%的孕婦經歷兩次連續的流產。
3. 只有0.4-1%的孕婦經歷三次連續的流產。

危險因子和病因

1.     前胎流產

a、    第一次懷孕，流產的風險是11％至13％。

b、   一次流產後，流產的比率略微上升至14％至21％。

c、    兩三次流產後，流產率分別為24-29％和31-33％。

d、   先前流產妊娠間隔（interpregnancy interval , IPI）的孕齡可能會影響反覆流產的風險。

e、   孕齡8.6±2週，妊娠早期喪失後的IPI不會影響隨後懷孕的活產率。

f、     孕齡14-19週，IPI> 9至12個月和IPI≤3個月復發性流產率分別增加11％和22％。

2.     子宮因素

a、    先天性子宮異常存在於10％至15％的RPL女性中。

                         i.              子宮縱隔：和RPL相關最常見的子宮異常，有最差的生殖結果。

I.           隔膜的血液供應不足導致受精卵植入不良。

                       ii.              平滑肌瘤：突出到子宮腔內的黏膜下肌瘤會阻礙正常植入。

                     iii.              子宮腔粘黏：子宮內膜不足以支持胎兒胎盤的生長。

3.     內分泌因素：

a、    控制不良的糖尿病：高HbA1c增加了流產和先天性畸形的頻率。

4.     多囊卵巢綜合徵：流產率可能高達20％至40％。 PCOS女性的性激素異常可能導致排卵過早或延遲，子宮內膜容受性差。

5.     高泌乳素血症

6.     遺傳因素：染色體數目或結構異常

7.     血栓形成因素：螺旋動脈的血栓形成和胎盤母體側的絨毛間隙會損害足夠的胎盤灌流。

8.     其他

a、    感染：弓漿蟲，巨細胞病毒，生殖器皰疹。

b、   個人習慣：肥胖，吸煙，酗酒和咖啡因。

資料來源：up to date

中醫觀點

1.     連續流產三次或三次以上者，古稱數墮胎、屢孕屢墮或滑胎，現代醫學稱為習慣性流產。防治之法，須於下次未孕之前，加以調攝。並要求從最後一次流產算起，避孕一年。首重補腎以固本。腎藏經，主生殖，胞絡者系於腎，腎氣以載胎。而腎氣之滋長，又賴後天脾胃水谷之精氣以滋養，故須輔以健脾益氣。婦女以血為本，經孕產乳皆以血為用。因此，除補腎健脾之外，仍須佐以養血。腎脾氣血充沛，體質健壯，則胎元旺盛，便可發育成長。方用補腎固衝丸。組成：菟絲子、續斷、阿膠、熟地、鹿角膠、杜仲、杞子、巴戟天、白朮、人參、砂仁、當歸頭、大棗。練蜜為小丸，每日2次，每次6克，3個月為一個療程，可服1-3個療程，月經期停服。

2.     經調治後再次妊娠可繼續服用，若患者感到燥熱，可改用壽胎丸合四君子湯加何首烏。組成：菟絲子炒燉 (4兩)  桑寄生 (2兩)  川續斷 (2兩)  阿膠(2兩) 人參15克  甘草5克  茯苓10克  白朮10克 何首烏 若無先兆流產症狀可間日一劑，至姙娠3個月後停。

3.     若有先兆流產症狀，腹部下陷，陰道出血，西醫以黃體素治療。中藥則以人參6g 黃耆20g 焦白朮10g 帶皮茯苓10g 醋艾炭10g 炒白芍12g 川斷10g 杜仲炭12g 煅龍牡24g 地榆炭10g 生地炭 12g 肉蓯蓉15g 3劑，止胎漏以治標。胎漏既止，本尚未堅固，腎氣不足，衝任不固，則繫胞無力，胎無所倚，仍易滑胎。故在上方基礎，轉以補腎固胎為主，以治其本。藥如菟絲子、桑寄生、阿膠、破故紙、杜仲、川斷等。

資料來源：

【古今名醫臨証金鑒．婦科卷下．滑胎】

4.     注意【景岳全書】中提到的滑胎，則為產期將近順產的方法，和三月滑胎不同。原文描述：妊娠滑胎之法，惟欲其坐草之期易而且速，而難易之由，則在血之盈虛，不在藥之滑利。蓋血多則潤而産必易，血虧則澀而産必難，故于未産之前，但宜以培養氣血爲主，而預爲之地，如四物湯、滑胎煎、五福飲、小營煎、八珍湯之類，即皆滑胎之要藥。若不知此而過用滑利等物，或産期未近，無火無滯而妄用清火行氣，沉降苦寒等藥，必皆暗殘營氣，走洩真陰，多致血虧氣陷，反爲臨期大害。若果肥盛氣實者，則紫蘇飲、保生無憂散、滑胎枳殼散之類，皆可擇用。

   【註釋】坐草：産科學名詞。出自【經效産寶】卷上。爲臨産之別名。因古代産婦臨産 
     時，或坐于草蓐上分娩，故名。

【方劑組成】
滑胎煎：胎氣臨月，宜常服數劑，以使易生。

當歸（三、五錢） 川芎（七分） 杜仲（二錢） 熟地（三錢） 枳殼（七分） 山藥（二錢）水二鍾，煎八、九分，食煎溫服。如氣體虛弱者，加人參、白朮，随宜用之；如便實多滯者，加牛膝一、二錢。

五福飲：凡五臟氣血虧損者，此能兼治之，足稱王道之最。

人參（随宜，心） 熟地（随宜，腎） 當歸（二、三錢，肝） 白朮（炒，一錢半，肺） 炙甘草（一錢，脾）水二鍾，煎七分，食遠溫服。或加生薑三、五片。凡治氣血俱虛等證，以此爲主。或宜溫者，加薑、附；宜散者，加升麻、柴、葛，左右逢源，無不可也。

小營煎：治血少陰虛，此性味平和之方也。

當歸（二錢） 熟地（二、三錢） 芍藥（酒炒，二錢） 山藥（炒，二錢） 枸杞（二錢） 炙甘草（一錢）水二鍾，煎七分，食遠溫服。如營虛于上，而爲驚恐怔忡，不眠多汗者，加棗仁、茯神各二錢；如營虛兼寒者，去芍藥，加生薑；如氣滯有痛者，加香附一、二錢，引而行之。

紫蘇飲：治妊娠失調，胎氣不安，上 作痛，名曰子懸，或臨産氣結不下等證。

大腹皮 川芎 白芍藥 陳皮 蘇葉 當歸（各一兩） 人參 甘草（各半兩）

上每服一兩，薑、蔥、水煎服。一方有香附，無人參。若肝脾氣血虛而有火不安，宜兼逍遙散；若脾氣虛弱而不安，宜用四君、芎、歸。

保生無憂散：臨産服之，補其血，順其氣，或胞胎肥濃，根蒂堅牢者，皆可使之易産。又治小産瘀血腹痛。當歸 川芎 白芍 乳香 枳殼 南木香 血餘上等分，每服二、三錢，水煎，日二服。若胞衣既破，其血已涸，或元氣困憊，急用八珍湯斤許，水數碗，煎熟時飲救之，飲盡再制，亦有得生。

滑胎枳殼散：此方能令胎瘦産易。湖陽公主每産累日不下，南山道人進此方。

粉草（炒，一兩） 商州枳殼（麸炒，二兩）上爲末。每服二錢，空心沸湯調，日三服。凡孕六、七月宜服之。溫隱居方加當歸、廣木香各等分。或加香附一兩亦可。

資料來源：景岳全書婦人規

【醫學衷中參西錄】壽胎丸：菟絲子炒燉120克(4兩)  桑寄生60克(2兩)  川續斷60克(2兩)  真阿膠60克(2兩)上藥將前三味軋細，水化阿膠和為丸，每丸重0.3克。每服20丸，開水送下，日再服。功效：補腎，安胎。主治：腎虛滑胎；及妊娠下血，胎動不安，胎萎不長者。